Rupture du long extenseur du pouce

Test simple à faire chez vous : posez votre main bien à plat sur une table, paume au sol. Essayez ensuite de soulever seulement votre pouce sans bouger les autres doigts ni la main. Si le pouce ne décolle pas du plan de la table, le tendon long extenseur (EPL) est probablement rompu — c'est le lever du pouce paume à plat, équivalent du test de Geyser. La rupture est souvent indolore et peut passer inaperçue plusieurs jours ; vous remarquez surtout une difficulté à lâcher des objets, à étendre la main ou à utiliser un clavier. Comparez systématiquement avec le côté sain. En consultation, je confirme par un examen comparatif et une échographie qui visualise le tendon rompu, précise son siège (le plus souvent au tubercule de Lister sur le dos du poignet) et mesure la rétraction du moignon proximal.

La rupture survient indépendamment de la qualité du traitement de votre fracture. Elle concerne aussi bien les fractures non déplacées traitées par plâtre seul (incidence 0,3 à 1 %, Roth et al., J Hand Surg Am, 2012) que les fractures opérées par plaque (1 à 3 %). Le mécanisme principal admis aujourd'hui n'est plus le conflit avec une vis (devenu rare avec les plaques palmaires verrouillées modernes) mais une ischémie tendineuse au tubercule de Lister. À ce niveau, sur le dos du poignet, le tendon EPL change brusquement de direction dans un canal étroit et peu vascularisé. L'œdème post-traumatique, l'hématome compressif et la cicatrisation locale peuvent affamer le tendon en oxygène pendant plusieurs semaines (Hirasawa 1990 ; Skoff 2003 ; Helal 1982). Le tendon dégénère ensuite à bas bruit et finit par lâcher entre 6 semaines et 24 mois après la fracture. Ce n'est ni votre faute, ni celle de votre premier chirurgien.

Non. Une fois rompu, le tendon long extenseur du pouce ne cicatrise pas spontanément : ses extrémités se rétractent à distance et le moignon proximal remonte au-dessus du poignet en quelques semaines. Aucune attelle, aucun médicament, aucune rééducation, aucun traitement physique ne peut restaurer son intégrité. Mettre une attelle prolongée serait même contre-productif puisque cela enraidirait l'articulation interphalangienne sans aucun bénéfice. Le traitement est chirurgical par transfert tendineux. Bonne nouvelle : ce n'est pas une urgence opératoire. Comme il s'agit d'un transfert (pas d'une suture directe), il n'y a pas de délai limite strict pour intervenir. Vous pouvez être opéré quelques semaines comme plusieurs mois ou plusieurs années après le diagnostic, avec des résultats fonctionnels similaires. D'ici l'intervention, quelques séances de kinésithérapie douce suffisent pour garder votre pouce souple.

Hors fracture du poignet, on retrouve principalement quatre étiologies. (1) Arthrose locale : scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT) ou rhizarthrose (arthrose trapézo-métacarpienne), qui crée un conflit mécanique et inflammatoire chronique au passage du tendon. (2) Polyarthrite rhumatoïde : ténosynovite chronique au tubercule de Lister, parfois responsable de ruptures tendineuses multiples (les autres extenseurs sont alors aussi à risque, surveillance rapprochée nécessaire). (3) Rupture idiopathique sans cause identifiable : parfois favorisée par des micro-traumatismes répétés (drummer's thumb chez les percussionnistes), des infiltrations cortisoniques locales antérieures, ou des pathologies tendineuses dégénératives à bas bruit. (4) Plus rarement : une plaie directe par objet tranchant (rupture traumatique aiguë) ou une tumeur locale. Un bilan radiographique et biologique adapté est demandé selon le contexte clinique pour identifier la cause.

Le diagnostic est très majoritairement clinique, sur l'incapacité à décoller le pouce du plan de la table paume à plat. Il existe quelques pièges diagnostiques à connaître : une rupture partielle où l'extension reste possible mais faible et fatigable, une paralysie nerveuse par compression du nerf interosseux postérieur qui peut mimer la rupture (test de Froment des extenseurs), ou une simple adhérence post-opératoire ou post-fracturaire simulant une rupture sans atteinte tendineuse réelle. C'est pour écarter ces situations que l'échographie est l'examen de référence : elle visualise directement le tendon, repère la zone de rupture, mesure la rétraction du moignon proximal et recherche une ténosynovite associée (orientation vers PR). Examen non-invasif, rapide et fiable réalisé par un radiologue expérimenté en main, je la demande systématiquement avant toute intervention pour confirmer le diagnostic et adapter ma technique.

Le traitement de référence est le transfert de l'extenseur propre de l'index (EIP) sur le moignon distal du long extenseur du pouce. Le principe est élégant : j'emprunte un tendon "doublon" du dos de la main. Votre index possède en effet deux tendons extenseurs (l'extenseur propre de l'index EIP + l'extenseur commun des doigts EDC) ; je prélève uniquement l'EIP sans perte fonctionnelle significative, puis je le reconnecte au moignon distal du pouce. L'intervention dure environ 45 à 60 minutes, se déroule en ambulatoire sous anesthésie locorégionale du membre supérieur, par deux mini-incisions de 3 cm (l'une à la base du 2^e doigt, l'autre à la base du pouce). Le tendon prélevé est passé en sous-cutané puis suturé au moignon EPL par une suture en tresse de Pulvertaft solide. Vous repartez le jour même avec une attelle thermoformée poignet-pouce en extension. Le geste restaure l'extension active du pouce dans 85 à 95 % des cas.

Non, en pratique quotidienne quasiment aucune perte. Votre index possède une redondance anatomique : deux tendons extenseurs (l'extenseur propre EIP, prélevé pour la reconstruction, et l'extenseur commun des doigts EDC, conservé). C'est précisément cette redondance qui rend le transfert si sûr : après l'opération, l'EDC continue d'assurer une extension complète de l'index pour tous les gestes usuels — saisir un objet, écrire, taper au clavier, jouer d'un instrument, faire du sport. Quelques rares patients (musiciens classiques, archers, tireurs sportifs de haut niveau) peuvent rapporter une légère perte d'extension indépendante de l'index quand les autres doigts sont fermés (test du pointing finger isolé), mais cette gêne reste peu perceptible fonctionnellement chez plus de 95 % des opérés (Lemmens et al., J Hand Surg Br, 1999). Je discute systématiquement ce détail en consultation avant l'opération avec les patients à pratique manuelle fine spécifique.

Voici la chronologie habituelle après transfert EIP-EPL : J0 à J3 sortie ambulatoire, douleur faible contrôlée par antalgiques simples ; S1 à S4-6 immobilisation stricte par attelle thermoformée poignet-pouce en extension, à conserver en permanence sauf toilette précautionneuse ; S4-6 retrait de l'attelle, début de la rééducation avec un kinésithérapeute spécialisé main ; S4-6 à M3 kinésithérapie active progressive (récupération de l'extension active, mobilisation du poignet, travail de coordination du nouveau tendon, lutte contre les adhérences) ; M3 à M6 renforcement et reprise progressive ; M6 résultat habituellement définitif. Reprise du travail sédentaire à 4-6 semaines, manuel léger à 8-10 semaines, manuel lourd ou sport de force à 3 mois. La récupération de la coordination — réapprendre à utiliser un nouveau tendon — prend 3 à 4 mois en moyenne, et c'est normal : il faut quelques semaines pour que votre cerveau "câble" le nouveau geste.