Fracture du poignet (extrémité distale du radius)

La fracture de l'extrémité distale du radius est la fracture la plus fréquente des membres supérieurs, représentant environ 15 % de toutes les fractures vues aux urgences (Court-Brown & Caesar, Injury, 2006). Le mécanisme classique est la chute sur la main tendue (FOOSH : Fall On Outstretched Hand) lors d'un déséquilibre vers l'avant. La radius distal est une zone de transition entre os cortical solide diaphysaire et os spongieux fragile métaphysaire : c'est anatomiquement le point faible du poignet. Deux populations sont particulièrement touchées : les enfants et jeunes adultes lors d'activités sportives (vélo, ski, roller, rugby) avec choc à haute énergie, et les femmes ménopausées (à partir de 55 ans) chez qui une chute de sa hauteur suffit en raison de l'ostéoporose post-ménopausique. Cette fracture est souvent le premier marqueur clinique d'une fragilité osseuse à dépister.

L'indication chirurgicale dépend de 3 critères objectifs radiologiques et de critères fonctionnels. Radiologiquement, on opère si : marche d'escalier articulaire ≥ 2 mm, bascule postérieure (dorsale) résiduelle > 10°, raccourcissement radial > 3 mm, perte d'inclinaison radiale > 5° (consensus Lafontaine, J Hand Surg Br, 1989 ; AAOS 2009). Fonctionnellement, un patient jeune actif (< 65 ans) avec exigences professionnelles ou sportives mérite presque toujours une réduction anatomique chirurgicale pour minimiser le risque d'arthrose post-traumatique. À l'inverse, un patient âgé peu actif avec déformation modérée peut être traité orthopédiquement (plâtre antébrachio-palmaire 6 sem) : les résultats fonctionnels sont souvent acceptables à 12-24 mois (Arora et al., J Bone Joint Surg Am, 2011). La décision se prend toujours au cas par cas, avec scanner si doute sur une fracture articulaire complexe.

Je réalise l'ostéosynthèse par plaque palmaire verrouillée mini-invasive (volar locking plate), technique de référence depuis 2005. La voie d'abord palmaire mesure 3-4 cm seulement (incision de Henry réduite), permettant de réduire la fracture sous contrôle radioscopique et de la fixer par une plaque anatomique avec vis verrouillées multidirectionnelles. Avantages : récupération rapide (mobilisation immédiate du poignet sans plâtre), réduction anatomique préservée même en cas d'ostéoporose, taux de consolidation > 95 % à 6 sem (Orbay & Fernandez, J Hand Surg Am, 2002). Comparée aux fiches percutanées Kirschner ou au fixateur externe, cette technique offre une stabilité immédiate qui dispense d'immobilisation prolongée.

La consolidation osseuse standard d'une fracture du radius distal prend 6 semaines en moyenne. Après chirurgie par plaque palmaire verrouillée, on récupère cette stabilité dès J+1 grâce à la fixation interne. La rééducation peut donc démarrer précocement (mobilisation active prudente) sans attendre la consolidation radiologique complète. Délais habituels après chirurgie : reprise de la conduite automobile à 4-6 sem, reprise du travail de bureau à 4-6 sem, travail manuel léger à 8 sem, travail manuel lourd ou sport de contact à 3 mois. Une radio de contrôle à 6 sem et 3 mois confirme la consolidation. Chez les fumeurs, la consolidation est plus lente et moins fiable : l'arrêt complet du tabac jusqu'à consolidation fait réellement partie du traitement.

Les complications les plus fréquentes sont : syndrome douloureux régional complexe (SDRC ou algodystrophie) dans 1-8 % des cas (Field et al., J Bone Joint Surg Br, 1994), plus fréquent chez les femmes et lors d'immobilisations prolongées ; raideur résiduelle du poignet en flexion-extension dans 10-15 % des cas, généralement modérée et améliorable par rééducation ; rupture du tendon long extenseur du pouce (LEPP) 1-3 % à 6-24 mois post-op, par conflit mécanique ou ischémie tendineuse ; lésion du nerf médian (syndrome du canal carpien post-traumatique, 2-5 %) ; cal vicieux ou consolidation en position non anatomique si la fracture est traitée orthopédiquement avec déplacement résiduel. Plus rarement : infection (<1 %), pseudarthrose (<1 % avec plaque palmaire). Le SDRC est la complication la plus redoutée car elle prolonge la rééducation de 6-12 mois ; sa prévention repose sur la mobilisation précoce, le contrôle douloureux postopératoire optimal et la prise en charge psycho-émotionnelle.

Le retrait n'est pas obligatoire, mais je le préconise plutôt chez les patients de moins de 75 ans, entre 3 et 6 mois après l'intervention, et pas au-delà une fois la consolidation complète confirmée. Raison principale : prévenir les ruptures tendineuses (LonG extenseur du pouce ou long flechisseur du pouce), complication possible 1-3 % à long terme par usure tendineuse contre une vis dorsale (Arora et al., J Orthop Trauma, 2007). Autres bénéfices : éviter les phénomènes d'irritation des fléchisseurs (tendinite du LFD ou du fléchisseur radial), faciliter une éventuelle reprise chirurgicale future, soulager les patients avec sensation de "matériel sous la peau" en cas de minceur cutanée. L'opération de retrait est simple : ambulatoire, voie d'abord identique de 3-4 cm, durée 20-30 min, anesthésie locorégionale du membre supérieur, reprise des activités à 2-4 sem. Au-delà de 75 ans, en l'absence de gêne et de tendinite, le matériel peut être laissé en place sans risque significatif.

Dans la grande majorité des cas, oui : à condition que la réduction soit anatomique et que la rééducation soit complète. Avec une ostéosynthèse par plaque palmaire verrouillée, 80-90 % des patients récupèrent une fonction normale à 6-12 mois : force de préhension à plus de 90 % du côté controlatéral, amplitude articulaire flexion-extension > 90 % de la normale (Chung & Spilson, J Hand Surg Am, 2001 ; Chung et al., 2009). Une légère raideur résiduelle (perte de 10-15° d'amplitude) est fréquente mais bien tolérée fonctionnellement. Le sport peut être repris à 3 mois sans restriction sur les disciplines à faible risque (course, vélo route, natation) ; pour les sports de contact ou avec appui (rugby, judo, ski hors-piste, escalade), je conseille d'attendre 4-6 mois après vérification radiologique. Pour les patients âgés ou les fractures articulaires complexes, la récupération peut être incomplète.

Oui, surtout chez les femmes ménopausées et les hommes après 65 ans. Une fracture du radius distal survenant après une chute de faible énergie (chute de sa hauteur) doit faire rechercher une ostéoporose par ostéodensitométrie. Cette fracture est souvent la "sentinelle" : 30-40 % des patients qui font une fracture du poignet feront une fracture vertébrale ou du col du fémur dans les 5-10 ans suivants (Cuddihy et al., Osteoporos Int, 1999), avec des conséquences fonctionnelles bien plus lourdes.