Libération & Transposition du Nerf Ulnaire au Coude

L’intervention est indiquée dans les situations suivantes :

• Syndrome du tunnel cubital confirmé cliniquement et à l’électromyogramme (EMG) : fourmillements et hypoesthésie dans l’annulaire et l’auriculaire, faiblesse de la main, signes de Tinel et/ou de flexion positifs.
• Échec d’un traitement conservateur bien conduit (adaptation de posture, orthèse nocturne anti-flexion du coude, aménagement du poste de travail) lorsque les symptômes persistent ou s’aggravent.
• Signes neurologiques objectifs (perte de force, amyotrophie du premier espace interosseux, signe de Froment) : indication opératoire sans délai pour éviter les séquelles neurologiques.
• EMG montrant des signes de dénervation axonale ou un ralentissement net de la conduction nerveuse au coude.
• Subluxation du nerf ulnaire à la flexion (palpable cliniquement ou visible à l’échographie dynamique) : indication formelle à la transposition.

Selon le stade et la situation clinique :

• Traitement conservateur : orthèse nocturne anti-flexion du coude, adaptation posturale, aménagement du poste de travail. À envisager en première intention dans les formes modérées sans signes neurologiques objectifs.
• Libération simple in situ (sans transposition) : alternative proposée par certains chirurgiens. Les études récentes montrent un taux de reprise chirurgicale à long terme significativement plus élevé qu’avec la transposition, ce qui motive mon choix de la transposition systématique.
• Transposition sous-musculaire : technique plus lourde, réservée aux échecs de transposition sous-cutanée ou aux situations anatomiques particulières.
• Épicondylectomie médiale : option plus ancienne, de moins en moins proposée aujourd’hui.

L’intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale (bloc plexique), en ambulatoire.

• Voie d’abord : incision postéro-médiale du coude, centrée sur l’épicondyle médial.
• Repérage du nerf ulnaire en amont (gouttière épitrochléo-olécranienne) et en aval (entre les deux chefs du flexor carpi ulnaris).
• Libération complète du nerf sur l’ensemble de son trajet compressif : arcade du triceps médial en amont, rétinaculum (ligament d’Osborne) au niveau du tunnel, aponévrose du FCU en aval.
• Transposition antérieure sous-cutanée : le nerf est déplacé en avant de l’épicondyle médial, dans un lit sous-cutané préparé, à l’abri de l’arcade anatomique.
• Stabilisation de la nouvelle position du nerf par un court lambeau fascial ou par suture capsulaire pour éviter une relocalisation postérieure.
• Vérification du trajet nerveux en flexion-extension complète du coude avant fermeture.

La durée de l’intervention est d’environ 30 à 45 minutes.

Hospitalisation : ambulatoire (sortie le jour même).

Rééducation : l’auto-rééducation est souvent suffisante (exercices d’assouplissement progressif). Dans certains cas, quelques séances de kinésithérapie peuvent être utiles. Je ne prescris pas de rééducation intensive de routine pour les pathologies nerveuses.

Arrêt de travail : 2 à 3 semaines pour un poste sédentaire, 4 à 8 semaines pour un travail manuel.

Reprise du sport : gestes légers à 3 semaines, sports contraignants pour le coude à 6-8 semaines.

Pansements post-opératoires : les pansements sont refaits tous les 2 jours jusqu’à l’ablation des fils vers J15. En cas d’utilisation de fils résorbables, je vous le préciserai et aucune ablation ne sera nécessaire.

Les risques de cette chirurgie sont limités mais doivent être connus :

• Persistance ou récidive des symptômes : 5 à 15% selon les séries (plus fréquent dans les formes anciennes avec atteinte axonale installée).
• Hypoesthésie cutanée résiduelle par lésion d’une branche sensitive médiale de l’avant-bras (rameau cutané médial) : possible, habituellement régressive.
• Hématome ou infection : rares.
• Douleur locale transitoire sur le trajet de la transposition.
• Récidive de la subluxation nerveuse : exceptionnelle si la stabilisation péri-opératoire est bien réalisée.
• Raideur temporaire du coude : limitée par la mobilisation précoce.

Les résultats sont globalement satisfaisants dans les indications correctes, avec une amélioration variable selon l’ancienneté et la sévérité de la compression initiale.

Les symptômes neurologiques positifs (fourmillements nocturnes, réveils douloureux) régressent habituellement rapidement. La récupération de la sensibilité fine et de la force est plus progressive, sur plusieurs semaines à plusieurs mois.