Réparation du Ligament Scapho-Lunaire

Je propose la chirurgie dans des situations ciblées, avec un choix de technique adapté au profil lésionnel.

Capsuloplastie arthroscopique (lésion pré-dynamique récidivante)

• Instabilité pré-dynamique (stade 1 de Garcia-Elias) : ligament altéré mais partiellement compétent, radiographies dynamiques sans diastasis franc.
• Patient ayant partiellement répondu aux infiltrations mais avec récidives douloureuses dans les semaines/mois qui suivent.
• Stabilisateurs secondaires compétents et absence d’atteinte cartilagineuse associée.
• Situation clinique où le patient souhaite un geste mini-invasif avec récupération rapide.

Réparation / ligamentoplastie à ciel ouvert (diastasis ou aigu instable)

• Rupture aiguë symptomatique avec instabilité clinique avérée, idéalement dans les 4 à 6 semaines suivant le traumatisme.
• Diastasis scapho-lunaire radiographique (élargissement de l’espace SL sur les incidences statiques ou dynamiques).
• Instabilité statique réductible sans arthrose établie.
• Échec d’un traitement conservateur bien conduit avec symptômes persistants et instabilité avérée.
• Lésions anciennes nécessitant une reconstruction par plastie tendineuse (technique de type 3-LT, Brunelli modifié, SLIC).

À l’inverse, je ne recommande pas de chirurgie en présence de :

• Lésion asymptomatique ou pauci-symptomatique
• Découverte incidentelle d’IRM sans corrélation clinique franche
• Arthrose SL constituée (SLAC stade II ou plus) : d’autres techniques sont alors préférées
• Patient peu demandant avec stabilisateurs secondaires compensateurs

Plusieurs alternatives sont toujours à envisager avant de proposer la chirurgie :

• Rééducation proprioceptive : ma première ligne de traitement pour beaucoup de ruptures symptomatiques, surtout dans l’instabilité dynamique. Renforcement du flexor carpi radialis, travail neuro-musculaire, ergonomie gestuelle.
• Infiltration articulaire : à visée antalgique ou comme test diagnostique dans certaines situations. C’est d’ailleurs la bonne réponse initiale à une rupture pré-dynamique ; ce n’est qu’en cas de récidive douloureuse qu’une capsuloplastie arthroscopique est envisagée.
• Surveillance clinique : attitude raisonnable pour les ruptures peu ou pas symptomatiques, notamment les découvertes d’imagerie.
• Orthèse et adaptation gestuelle : utile pour les sollicitations ponctuelles, à discuter selon votre activité.
• Techniques de sauvetage en cas d’arthrose constituée : arthrodèse partielle 4 corners, résection de la première rangée des os du carpe, arthrodèse totale du poignet.

Je discute toujours de ces options avec vous avant de choisir la stratégie la plus adaptée à votre situation clinique.

Je réalise l’intervention selon l’une des deux techniques, choisies en fonction de votre bilan clinique, radiographique et arthroscopique.

1. Capsuloplastie arthroscopique dorsale (technique de Mathoulin / EWAS)

Intervention mini-invasive, sans ouverture de la capsule du poignet :

• Anesthésie locorégionale (bloc plexique), en ambulatoire.
• Arthroscopie du poignet : bilan lésionnel précis (confirmation du stade pré-dynamique, évaluation du septum capsulo-scapho-lunaire dorsal « DCSS »).
• Passage de fils à travers la capsule dorsale de part et d’autre des restes ligamentaires.
• Plication capsulaire reproduisant un effet de tenseur sur le complexe scapho-lunaire.
• Pas de voie d’abord ouverte, pas de broches trans-cutanées dans la majorité des cas.
• Durée : 30 à 60 minutes.

2. Réparation / ligamentoplastie à ciel ouvert

Intervention « classique » pour les ruptures avec diastasis ou les cas plus avancés :

• Anesthésie locorégionale (bloc plexique), ambulatoire ou avec une courte hospitalisation.
• Voie d’abord dorsale : incision longitudinale au dos du poignet.
• Arthroscopie diagnostique associée pour le bilan initial.
• Selon la lésion :
  • Réinsertion ligamentaire directe par ancres osseuses miniatures (cas récents avec moignon ligamentaire de qualité).
  • Capsulodèse dorsale pour renforcer la réparation (utilisation du ligament inter-carpien dorsal).
  • Ligamentoplastie tendineuse (type 3-LT, Brunelli modifié, SLIC) pour les lésions anciennes avec moignon non réparable.
• Brochage temporaire scapho-lunaire pour stabiliser le montage pendant la cicatrisation.
• Durée : 1h à 1h30.

Les suites diffèrent nettement selon la technique utilisée.

Après capsuloplastie arthroscopique

• Hospitalisation : ambulatoire.
• Immobilisation courte : orthèse de poignet 2 à 3 semaines, le temps de la cicatrisation capsulaire.
• Rééducation précoce : mobilisation douce dès le sevrage de l’orthèse. Récupération rapide de la mobilité en 4 à 6 semaines.
• Arrêt de travail : 2 à 3 semaines en poste sédentaire, 4 à 6 semaines pour un travail manuel.
• Reprise du sport : 6 à 8 semaines pour les sports légers, 3 mois pour les sports contraignants.

Après réparation / ligamentoplastie à ciel ouvert

• Hospitalisation : ambulatoire ou une nuit.
• Immobilisation plus longue : plâtre ou résine anti-brachiale pendant 6 semaines.
• Ablation des broches : en consultation, entre 6 et 8 semaines selon la cicatrisation radiographique.
• Rééducation spécialisée progressive après ablation des broches. Récupération d’une mobilité fonctionnelle en 3 à 4 mois.
• Arrêt de travail : 2 à 4 semaines pour un poste sédentaire, 2 à 3 mois pour un travail manuel.
• Reprise du sport : 3 mois pour les sports sans contraintes, 4 à 6 mois pour les sports contraignants.

Pansements post-opératoires (communs aux deux techniques) : les pansements sont refaits tous les 2 jours jusqu’à l’ablation des fils vers J15. En cas d’utilisation de fils résorbables, je vous le préciserai et aucune ablation ne sera nécessaire.

Les risques varient selon la technique utilisée.

Risques communs aux deux techniques

• Échec de la réparation et récidive d’instabilité : 5 à 10% des cas selon les techniques.
• Évolution secondaire vers un SLAC malgré la chirurgie : possible dans moins de 30% des cas.
• Infection, hématome : rares, pris en charge par des soins adaptés.
• Syndrome douloureux régional complexe (SDRC / algodystrophie) : rare mais possible.
• Lésion d’une branche sensitive du nerf radial : exceptionnelle.

Risques spécifiques — ciel ouvert / ligamentoplastie

• Raideur résiduelle marquée : perte moyenne de 20 à 30% de la mobilité en flexion-extension. C’est la complication la plus fréquente des voies ouvertes.
• Nécrose avasculaire du scaphoïde : rare, liée à la vascularisation du pôle proximal.
• Problème de broches (migration, gêne locale) : résolu par l’ablation programmée.
• Reprise chirurgicale : jusqu’à 30% à moyen terme (surtout après ténodèses 3-LT).

Risques spécifiques — capsuloplastie arthroscopique

• Insuffisance de tenue mécanique en cas de lésion sous-estimée en pré-opératoire (d’où l’importance de l’évaluation arthroscopique initiale).
• Raideur moins fréquente que dans les techniques ouvertes, mais possible.
• Résultats à long terme encore en cours d’évaluation dans la littérature.

Les résultats diffèrent selon la technique et le stade lésionnel. Je reste transparent avec vous sur les bénéfices attendus.

La capsuloplastie arthroscopique est particulièrement intéressante lorsqu’elle est bien indiquée (pré-dynamique après échec des infiltrations) : elle préserve mieux la mobilité que les techniques ouvertes, au prix d’indications plus restreintes. Les résultats à long terme (> 5 ans) sont encore en cours d’évaluation dans la littérature.