Pseudarthrose du Scaphoïde

Le scaphoïde a une vascularisation particulière qui le rend vulnérable à la pseudarthrose. Son pôle proximal (le tiers le plus proche de l'avant-bras) est irrigué par un seul pédicule artériel rétrograde issu de la branche dorsale de l'artère radiale, qui pénètre l'os par sa partie distale. Une fracture, surtout proximale ou avec déplacement, peut interrompre cette vascularisation, empêchant la consolidation et favorisant l'ostéonécrose du fragment proximal. À cela s'ajoutent : (1) diagnostic tardif ou méconnu (radiographies initiales souvent normales, fracture visible à 10-15 jours), (2) immobilisation insuffisante (durée, qualité du plâtre), (3) tabagisme qui aggrave le déficit vasculaire (cf. FAQ dédiée).

Sans traitement chirurgical, oui — dans la grande majorité des cas. Le scaphoïde étant la clé de voûte du carpe, sa pseudarthrose déstabilise progressivement toutes les articulations voisines. C'est pourquoi cette évolution est nommée et classée en stades SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse) : SNAC I = arthrose radio-scaphoïdienne stylo-styloïdienne (5-10 ans après la pseudarthrose), SNAC II = extension péri-scaphoïdienne mid-carpienne (10-15 ans), SNAC III = panarthrose du poignet. Le délai d'évolution dépend de l'âge, de l'activité et du déplacement initial. Une chirurgie précoce (avant le stade SNAC) permet une consolidation dans 80-90 % des cas et préserve le poignet à long terme.

Oui, de manière majeure. Les études chirurgicales (Little, Hernigou) montrent une diminution du taux de consolidation de 30 à 40 % chez les fumeurs en cas de greffe osseuse pour pseudarthrose. Le tabac agit par 3 mécanismes : (1) vasoconstriction sur la microcirculation osseuse déjà précaire au scaphoïde ; (2) hypoxie tissulaire par baisse du taux d'hémoglobine fonctionnelle (CO) ; (3) inhibition de l'ostéogenèse par la nicotine sur les ostéoblastes. L'arrêt complet du tabac est non négociable en pré-opératoire (idéalement 6-8 semaines avant) et jusqu'à la consolidation radiologique (3-6 mois post-op). Les substituts nicotiniques aussi sont contre-indiqués (vasoconstriction).

Les SNAC et SLAC sont les deux principales formes d'arthrose post-traumatique du poignet, avec une cascade évolutive similaire mais une cause initiale différente. SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse) résulte d'une pseudarthrose du scaphoïde non traitée. SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) résulte d'une rupture chronique du ligament scapho-lunaire non traitée, avec instabilité progressive du scaphoïde. Les deux entités évoluent en 3 stades (I, II, III) selon la même progression radio-scaphoïdienne → mid-carpienne → panarthrose. Le traitement chirurgical est commun : arthrodèses partielles (4 corners), résection de la 1ère rangée des os du carpe, ou prothèse totale du poignet selon le stade et l'activité.

Le traitement de référence est la cure chirurgicale par greffe osseuse, dont la technique varie selon l'état du scaphoïde et la localisation de la pseudarthrose : (1) Greffe corticospongieuse de Matti-Russe sans ostéosynthèse : pour pseudarthroses sans déformation et avec bonne vascularisation. (2) Greffe + ostéosynthèse par vis Herbert : technique la plus utilisée, fixation comprimante stable. (3) Greffe vascularisée (pédiculée ou libre, ex: 1,2-ICSRA, condyle médial du fémur) en cas d'ostéonécrose du pôle proximal ou échec d'une 1ère intervention. (4) Chirurgie de sauvetage (arthrodèse 4 corners, résection 1ère rangée) si stade SNAC II/III. Taux de consolidation : 80-95 % avec techniques modernes, plus faible si tabac, ostéonécrose, ou délai > 5 ans.

La récupération est longue car elle dépend de la consolidation osseuse. Voici la chronologie : J0 à S6 immobilisation par plâtre ou orthèse rigide pouce-poignet, mobilisation active des doigts ; S6 à M3 contrôle radiographique de consolidation, début de la rééducation kiné si consolidation amorcée, ablation de l'immobilisation rigide, port d'attelle de protection ; M3 à M6 récupération progressive des amplitudes du poignet et de la force, scanner de contrôle si consolidation incertaine ; M6 à M12 reprise complète des activités, sport autorisé après consolidation radiologique complète. AT moyen : 3 à 6 mois (sédentaire), jusqu'à 6 à 9 mois (manuel lourd). La consolidation prend du temps, surtout après ostéonécrose ou tabagisme.

Les signes évocateurs d'une pseudarthrose à distance d'une fracture du scaphoïde sont : (1) Douleur persistante de la tabatière anatomique au-delà de 3-6 mois post-traumatisme, aggravée par les efforts (porter, serrer, vissage) ; (2) Perte de force de la pince pouce-index et de la poigne, parfois quantifiable au dynamomètre ; (3) Gonflement intermittent du poignet, surtout après efforts ; (4) Limitation progressive des amplitudes du poignet en flexion-extension ; (5) Sensation de craquement ou blocage par décrochement des fragments osseux ; (6) Incertitude diagnostique d'un traumatisme initial ancien (chute en arrière sur la main) avec « simple entorse du poignet » non explorée. Devant ces signes, je prescris radio + scanner pour confirmer le diagnostic.

Oui, mais le pronostic chirurgical diminue avec l'ancienneté. Plus la pseudarthrose est ancienne, plus le risque d'évolution arthrosique (SNAC) est élevé. Si l'arthrose est déjà installée (stade SNAC II ou III), la cure de pseudarthrose seule ne suffit plus : il faut envisager une chirurgie de sauvetage qui ne restaure pas l'anatomie mais soulage la douleur — arthrodèse 4 corners, résection de la 1ère rangée des os du carpe, ou prothèse totale du poignet. À l'inverse, une pseudarthrose ancienne sans signes d'arthrose (vérifiés au scanner) reste accessible à une greffe osseuse classique avec un taux de réussite de 60-80 % (vs 80-95 % pour les pseudarthroses récentes). Une consultation avec scanner est indispensable pour décider la stratégie.