Cure de Pseudarthrose du Scaphoïde

L’intervention est indiquée dans les situations suivantes :

• Pseudarthrose du scaphoïde confirmée : absence de consolidation plus de 6 mois après une fracture du scaphoïde, malgré un traitement bien conduit.
• Patient symptomatique (douleurs, perte de force) ou risque documenté d’évolution vers un SNAC, même en cas de symptômes modérés.
• Cartilage radio-scaphoïdien et capito-lunaire conservé : condition essentielle pour envisager la reconstruction. En présence d’une arthrose déjà constituée, les techniques de sauvetage (résection de la première rangée, arthrodèse partielle) sont préférées.
• Absence de collapsus majeur du carpe.

Facteur déterminant avant la chirurgie : l’arrêt complet du tabac est fortement recommandé avant l’intervention. Les études chirurgicales identifient le tabagisme comme le principal facteur d’échec de consolidation, avec une diminution significative du taux de consolidation.

Les alternatives dépendent du stade lésionnel :

• Surveillance : possible si la pseudarthrose est asymptomatique et sans tendance évolutive radiographique — situation rare mais envisageable chez certains patients peu demandants.
• Techniques de sauvetage en cas d’arthrose constituée (SNAC) ou de nécrose importante du pôle proximal :
  • Résection de la première rangée des os du carpe.
  • Arthrodèse partielle du carpe (4 corners).
  • Arthrodèse totale du poignet.

Le choix est discuté avec vous selon l’ancienneté de la pseudarthrose, l’état du pôle proximal (vascularisation), l’existence ou non d’une arthrose post-traumatique et votre demande fonctionnelle.

Je propose deux techniques, choisies selon l’anatomie de la pseudarthrose. Dans les deux cas, j’utilise une greffe de type Matti-Russe (greffe osseuse non vascularisée), prélevée au dépens du radius distal dans la grande majorité des cas — très rarement au dépens de la crête iliaque lorsqu’un volume plus important est nécessaire.

Technique 1 — Arthroscopique (approche privilégiée)

Intervention mini-invasive, préservant les tissus mous et la vascularisation intrinsèque du scaphoïde.

• Anesthésie locorégionale (bloc plexique), en ambulatoire.
• Arthroscopie du poignet : bilan précis de la pseudarthrose, évaluation du cartilage, confirmation de l’indication.
• Avivement des berges osseuses de la pseudarthrose à la pince ou à la fraise, par voie arthroscopique.
• Prélèvement du greffon spongieux au dépens du radius distal par une mini-incision. Prélèvement à la crête iliaque réservé aux rares situations nécessitant un volume plus important.
• Impaction du greffon dans le foyer de pseudarthrose sous contrôle arthroscopique.
• Ostéosynthèse percutanée : vis canulée (Herbert) ou broches selon la morphologie.

Technique 2 — Ciel ouvert (technique de Matti-Russe)

Indiquée lorsque la pseudarthrose présente une déformation en « bec » (humpback) nécessitant une correction volumétrique par greffe encastrée.

• Anesthésie locorégionale, en ambulatoire ou avec une courte hospitalisation.
• Voie d’abord antérieure (trans-scaphoïdienne) pour exposer le foyer de pseudarthrose.
• Avivement large des berges et correction de la déformation volumétrique.
• Greffe cortico-spongieuse non vascularisée encastrée, prélevée au dépens du radius distal (rarement crête iliaque).
• Ostéosynthèse par vis de compression (Herbert) ou broches selon le montage.

La durée de l’intervention est de 45 minutes à 1h30 selon la technique et la complexité.

Hospitalisation : ambulatoire dans la plupart des cas (sortie le jour même). Immobilisation stricte pendant 3 mois par manchette anti-brachiale englobant le pouce. Cette durée longue est justifiée par la lenteur physiologique de la consolidation du scaphoïde. Ablation des broches à 3 mois si broches posées, en consultation (pas d’ablation pour la vis canulée, sauf gêne).

Suivi radiologique : le scanner à 3 mois est indispensable pour confirmer la consolidation osseuse. La radiographie seule est insuffisante car elle peut sur-estimer la consolidation ; le scanner permet d’objectiver précisément le comblement du foyer.

Rééducation : débutée après confirmation scanner de la consolidation. Récupération progressive des amplitudes et de la force sur 2 à 3 mois.

Arrêt de travail : 2 à 3 mois pour un poste sédentaire, 4 à 6 mois pour un travail manuel.

Reprise du sport : sports légers à 4 mois après consolidation, sports de contact ou de raquette à 6 mois.

Pansements post-opératoires : les pansements sont refaits tous les 2 jours jusqu’à l’ablation des fils vers J15. En cas d’utilisation de fils résorbables, je vous le préciserai et aucune ablation ne sera nécessaire.

Les risques de cette chirurgie doivent être connus avant la décision :

• Absence de consolidation : 7 à 14% selon les séries, plus fréquent en cas de tabagisme, d’ancienneté prolongée de la pseudarthrose, ou d’atteinte vasculaire du pôle proximal. C’est le risque principal de cette chirurgie.
• Nécrose avasculaire du pôle proximal : complication plus fréquente dans les pseudarthroses proximales ou anciennes. Lorsqu’elle est marquée, elle peut justifier d’emblée une technique de sauvetage (résection de la première rangée, arthrodèse partielle).
• Évolution secondaire vers un SNAC malgré la consolidation : possible à long terme.
• Matériel symptomatique (vis, broches) : une ablation peut être proposée secondairement en cas de gêne, généralement après consolidation acquise.
• Raideur transitoire du poignet après les 3 mois d’immobilisation, habituellement régressive avec la rééducation.
• Douleur au site de prélèvement du greffon (radius distal) : passagère, bien tolérée. En cas de prélèvement rare à la crête iliaque, douleur locale possible.
• Infection, hématome : rares.
• Tabagisme : facteur d’échec majeur, d’où la recommandation d’arrêt complet en péri-opératoire.

Je reste transparent avec vous : les taux de consolidation sont globalement élevés, mais ils dépendent de plusieurs facteurs (tabagisme, ancienneté de la pseudarthrose, vascularisation du pôle proximal, qualité osseuse).